去年7月10日，河北沧州中捷通用机场（以下简称：中捷机场）附近一架DA40F飞机在执行飞行训练时坠毁，导致机上1名教员和1名学员死亡。事故发生后，相关部门介入调查。

中国民用航空安全信息系统网站显示，该起事故调查报告近期出炉。报告显示，事故主要原因是，“飞行学员在实施螺旋训练时，螺旋改出动作不到位，飞行教员接管飞机不及时，错过改出最佳时机，飞机进入深度螺旋状态，导致坠机”，“该事件构成一起人为责任原因通用航空一般事故”。

坠机前由飞行学员操纵练习“螺旋”科目

上述调查报告显示，坠毁飞机为西安航空基地金胜通用航空有限公司（以下简称:金胜通航）DA40F/B-9117号机。事发当天，该机在中捷机场2号空域实施特技训练螺旋带飞科目训练，左座飞行学员、右座飞行教员，实施训练高度6500英尺。

该飞行教员2017年转业进入金胜通航，部队飞行时间2053小时；在金胜通航总飞行时间2250 小时。2021年5月17日，金胜通航聘任其担任螺旋飞行教员。涉事学员的飞行经历时间为单发251小时、多发60小时。事发当日，两人精神状态均正常，未曾饮酒或服用药物。经查，涉事飞行教员符合螺旋科目教员资格要求，涉事飞行学员符合进入螺旋科目训练条件和训练要求。此外，当日能见度和风向风速均符合目视飞行天气标准，机场环境也符合飞行运行要求。

那么，坠机事故缘何发生？根据飞机驾驶舱内装载的记录仪影像内容和塔台录音，调查组还原了此次事故全过程。

调查报告显示，当日13时 47分开始，飞机先后进行了两次螺旋动作（左螺旋），进入、改出操纵正常；13时49分，实施第三次动作（左螺旋），动作前教员有个让学员操纵的手势，学员第一次参与操纵练习，该次动作顺利完成。之后的两次动作，均由学员操纵完成。

根据报告，事故过程由13时52分26秒到13时53分20秒，不到一分钟时间。

13时52分26秒，该机实施第六次动作（左螺旋），学员操纵练习，高度大约6300英尺进入左螺旋。教员喊话提示“蹬舵抱杆”，飞机转至270°时，教员大声喊话提示“反舵”；飞机转至约315°时稍有抬头，教员喊话提示“松杆”，飞机转至360°方位未停止旋转动态，飞机迅速进入螺旋第2圈，旋转加快； 52分32秒，飞机转过540°方位，“教员急促喊话（内容不清）”，紧接着喊话“松开”； 52分42秒，教员喊话“驾驶杆松开”； 52分47秒，飞机出现剧烈抖动的旋转； 52分59秒，飞机出现短暂旋转和抖动减缓，稍有抬头； 53分01秒，继续剧烈抖动和快速旋转； 53分06秒，备用高度表1200多英尺时，有明显蹬舵声； 53分20秒，飞机坠毁于距中捷机场西北方向9公里外的黄骅市森林公园内，发动机冒烟起火。

报告显示，目击者称，飞机坠落时发动机声音与往常训练时不同，“机头朝下俯冲掉下”。飞机坠毁后，园区工人和赶来的群众用泥土对飞机实施灭火。有目击群众拨打了110、120电话，相关人员到达后将两名死亡飞行员移出飞机。

主要原因：教员纠正动作不及时，特情处置不当

“螺旋”是指飞机失速后，产生的一种急剧滚转和偏转的运动，伴随滚转和偏转，飞机机头向下，同时绕空中某一垂直轴，沿半径很小和很陡的螺旋线急剧下降的飞行状态。在轻型训练飞机上，完全的螺旋由三个阶段组成：初始螺旋、螺旋的形成和螺旋的改出。

调查组在事故报告中指出，根据螺旋理论和视频动态分析，机组第六次左螺旋动作，当飞机转至270°，教员大声提示“反舵”，飞机转至约315°稍有抬头，教员提示“松杆”，飞机转至360°方位未停止旋转动态，飞行学员改出动作不到位，飞机仍然继续旋转没有退出迹象，飞行教员多次喊话提示后接管飞机操纵，飞机已经进入充分发展（深度）的螺旋，机组试图控制飞机改出螺旋状态，但错过了螺旋改出的最佳时机，飞机进入了多圈螺旋。

“由于DA-40F/B-9117 是高平尾飞机，进入螺旋稳定期后气动效应发生了复杂的改变，升降舵气动效应降低，容易出现改出困难的情况。”调查组认为，总体来看，整个飞行训练过程中反映出，机组沟通不畅，飞行教员纠正动作不及时，特情处置不当的情况。

此外，报告显示，金胜通航在中捷机场训练点有2名螺旋科目飞行教员，调查组调取其2人过往4份螺旋科目《DA-40F配平单》，均为正常飞行配平单，没有《螺旋飞行载重平衡表》；连同事发时配平单，5份《DA-40F配平单》中，4次机组计算结果不满足螺旋科目载重平衡限制要求。

同时，机组填写的空重都为771.1千克，调查组在核实时，公司才在《DA40F 飞机飞行手册》增补手册中确定飞机空重应为765千克。公司按照手册要求规定，在每侧油箱油量小于10美加仑时，方可实施螺旋飞行训练。该机起飞油量26美加仑，事发时该机飞行22分钟，按平均小时耗油10美加仑计算，耗油小于4美加仑，机上剩余油量超出实施螺旋飞行训练手册要求。

调查组据此认为，此次事故中带飞教员不了解螺旋科目载重平衡限制要求，事件发生时飞机载重平衡也不满足螺旋科目限制要求。调查组向事发相关单位提出了安全建议：金胜通航应针对本次事件中暴露出的载重平衡、训练空域、通讯和应急管理等方面的问题，举一反三，梳理细化完善相关制度程序，并加强培训教育，夯实安全基础；沧州中捷通用机场应确保在本场运行的公司严格按空域管理规定运行，加强手册管理，细化应急处置程序，结合本次事故，开展应急演练，提升应急救援能力。

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